Wilt u een wijziging in uw persoonlijke gegevens aan ons doorgeven? Met dit formulier kunt u eenvoudig wijzigingen, zoals een nieuw adres, telefoonnummer, verzekeringsgegevens, receptmutaties of andere relevante informatie, aan ons melden. Zo houden wij uw dossier actueel en kunnen wij u optimaal van dienst zijn.
Vul het formulier volledig in. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt om u zo goed mogelijk te helpen.
Als u zich uitschrijft uit onze praktijk ontvangen wij graag schriftelijk toestemming van u om uw medische gegevens over te dragen aan uw nieuwe huisarts. Hieronder kunt u dit formulier downloaden ( ook op te halen in de praktijk) Graag zo volledig mogelijk ingevuld retour.
